의무기록사본

서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

※ 진료기록(외래기록, 입원기록 등), 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독 결과 등), 영상사본(MRI, CT 등) 사본발급이 가능합니다.

구비서류표(환자본인)
신청인	구비서류
환자본인	본인신분증

구비서류표(환자동의가능)
신청인	구비서류	비고
친족 (환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속)	신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) 환자가 자필 서명한 동의서	환자나이 만 14세 미만의 미성년자 : 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 만 17세 미만 주민등록미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) 만 17세 이상 : 주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등)	환자 신분증 사본 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 환자가 자필 서명한 동의서 환자가 자필 서명한 위임장

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함 * 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3

구비서류표(환자동의불가능)
신청인	구비서류	비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	공통 신청인 신분증 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류	예외 사항 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	분류 환자 사망 : 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) 환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함 * 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3 제3항

발급안내표
발급시간	평일 08:30 ~ 17:30
발급장소	의무기록 사본발급 창구(원무팀)
발급수수료	진료기록 사본 1~5매까지(1매당) 1,000원 6매 이상(1매당) 100원 진료기록 영상 영상 CD(영상진단, 내시경사진 등) 10,000원